Verwijzing geriatrische revalidatiezorg (GRZ) 
Screeningsvragen
Zijn er één of meer aandoeningen (al dan niet na een ziekenhuisopname) (blijvende) functionele beperkingen opleveren? Is er een knik in het functioneren?	Ja / nee	
Heeft de cliënt voor het opheffen / verminderen van de beperkingen meer hulp nodig dan basis monodisciplinaire behandeling en / of basis verpleegkundige zorg?	Ja / nee	

-	Vraag 1 NEE, vraag 2 NEE = geen verwijzing GRZ
-	Vraag 1 JA, vraag 2 NEE = geen verwijzing GRZ. Er is mogelijk sprake van herstelzorg, overweeg eerstelijnsverblijf (ELV) of monodisciplinaire eerstelijnsbehandeling
-	Vraag 1 JA, vraag 2 JA = verwijzing GRZ, vul het formulier volledig in
Verwijzen naar GRZ, in te vullen door verwijzer
Algemene cliëntgegevens
Achternaam (volledig)		
Geboortenaam		
Voorletters / voornaam		
Burgerservicenummer		
Burgerlijke staat		
Geslacht		
Geboortedatum		
Telefoonnummer		
Adres	   	
Polisnummer / zorgverzekeraar	 	
Huisarts / telefoonnummer	 	
Apotheek / telefoonnummer		
Contactpersoon / telefoonnummer	 	

Premorbide functioneren
Frailty score	
	
Motorisch functioneren	
	
Cognitief functioneren	
	
Communicatie en algemeen dagelijks functioneren	
	
Persoonlijke factoren	
	
Medische stabiliteit	
	
Leerbaarheid / trainbaarheid	
	
Motivatie / hulpvraag cliënt	

Actueel functioneren
Frailty score		
Motorisch functioneren		
Cognitief functioneren		
Communicatie en algemeen dagelijks functioneren		
Persoonlijke factoren		
Medische stabiliteit		
Leerbaarheid / trainbaarheid		
Motivatie / hulpvraag cliënt		
Beschikbaarheid / belastbaarheid mantelzorg*		

*Let op: dit telt niet mee in de criteria voor GRZ; wel speelt de aanwezigheid van de mantelzorger mee in de bepaling voor de ontslagbestemming van de GRZ
Bepalen indicatie revalidatie, in te vullen door specialist ouderengeneeskunde 
Functionele prognose, besluiten wel / geen GRZ		
Advies instroom na triage (indien geen GRZ)	o	Naar huis met eerstelijnsbehandeling
o	ELV
o	ZZP 9b	

Bijlage 1 Clinical Frailty Scale: